Astigmatismo

O astigmatismo é uma anomalia refrativa da curvatura dos raios refrativos, por isso os raios luminosos paralelos não são capazes de convergir num único ponto focal.
 Deve-se a uma refração desigual dos diferentes meridianos do olho. Ametropia em que a pessoa apresenta uma imagem distorcida para perto e para longe.

Afecta 15% da população. 50% recém nascidos. 42% ≥ 0,5 D; 20% > 1,00 D.

A nivel fisiopatológico:
No astigmatismo surgem vários pontos de focagem em diferentes eixos. Uma córnea normal é redonda e lisa. Nos casos de astigmatismo, a curvatura da córnea é mais ovalada. Este desajuste faz com que a luz se refracte por vários pontos da retina em vez de se focar em apenas um. Para as pessoas que sofrem de astigmatismo, todos os objetos, próximos ou distantes, ficam distorcidos. As imagens ficam embaçadas porque alguns dos raios de luz são focalizados e outros não.

O astigmatismo pode ser classificado como regular, irregular, interno ou externo

Astigmatismo regular
Quando envolve apenas 2 meridianos principais aproximadamente perpendiculares um ao outro.

Curvatura do meridiano vertical é diferente da a curvatura do meridiano horizontal (uma curvatura é maior que a outra).

Os feixes de luz correspondente ao meridiano com maior curvatura são mais refractados. Por exemplo, se o meridiano vertical tiver maior curvatura que o horizontal, os feixes de luz horizontais são refractados normalmente enquanto que os feixes verticais sofrem maior refracção. Isto resulta em 2 focos.

Astigmatismo irregular
A curvatura e o poder refrativo dos vários meridianos é diferente existindo múltiplos pontos focais que produzem imagens totalmente desfocadas na retina. Ocorre quando a curvatura da córnea é muito desigual. Neste caso, o defeito costuma ser provocado por cicatrizes na córnea consequentes a feridas ou processos inflamatórios, normalmente de origem infecciosa. Por trauma, catarata, queratocone (doença corneana degenerativa, em que a córnea vai ficando na forma de um cone).

Na imagem consegue-.se ver o formato em cone.

Pode-se dividir também em: interno (quando se relaciona com qualquer outro meio refrativo –face interna da córnea ou cristalino, também conhecido por astigmatismo lenticular) e externo (quando envolve a face externa da córnea).

Manifestações clínicas: visão desfocada, astenopia (quando tentam compensar o erro refrativo por acomodação) e diplopia monocular (ver duplo).

Tratamento 
Vai depender do tipo de astigmatismo.

• Não são utilizadas lentes esféricas mas sim lentes cilíndricas, já que estas possuem poder refrativo em apenas 1 eixo. 
• Mas só o astigmatismo regular é corrigido com este tipo de lentes, ou seja só este tipo de astigmatismo é corrigido com óculos. 
• Astigmatismo regular – lentes cilíndricas (único em que se trata com óculos) 
• Astigmatismo irregular externo, associado à superfície anterior da córnea - pode ser corrigido com Lentes de contacto rígidas, Queratoplastia, Cirurgia refractiva.
• Astigmatismo irregular interno – normalmente associado a alterações do cristalino – colocar lente Intraocular.

Hipermetropia

Definição 
Ametropia em que a pessoa tem má visão ao perto

Epidemiologia 
Existe hipermetropia do recém-nascido fisiológica que diminui nos primeiros anos de vida. Contudo cerca de 20% dos jovens adultos apresenta hipermetropia superior a 1D (dioptria).

Fisiopatologia 
Na hipermetropia, os raios de luz paralelos de um objecto convergem num ponto luminoso atrás da retina.

Etiologia

• Axial (olho muito pequeno) 
• de índice (poder refrativo insuficiente num olho de tamanho normal – menos frequente) 
• de curvatura – curvatura pequena das superficies refrativas 
• afaquia (ausência de cristalino) 

Manifestações Clínicas 

• Visão desfocada para perto; 
• O individuo hipermétrope tem de estar sempre em acomodação para trazer o ponto focal para a retina. Esta acomodação constante por contração do musculo ciliar leva a sintomas de cansaço chamada de: Astenopia acomodativa – devido a contração constante do músculo ciliar na tentativa de focagem – com sintomas de cefaleias, dor e lacrimejo;
• Estrabismo convergente acomodativo, pode ocorrer principalmente em crianças;
• O olho hipermétrope possui um diâmetro Antero-Posterior (A-P) pequeno associado muitas vezes a uma câmara anterior pouco profunda (baixa) o que pode levar a um aumento do risco de glaucoma de ângulo fechado;
• Vasos com trajecto turtuoso,
• Hipertrofia do músculo ciliar.

Diagnóstico 
O diagnóstico é normalmente feito durante o exame objectivo na consulta.
O retinoscópio ou o autorefractómero podem ser utilizados para uma examinação inicial do estado refractivo do olho (refrecção objectiva). Podem ainda ser utilizadas diferentes lentes para determinar a refracção (refracção subjectiva).

Tratamento 
O tratamento consiste essencialmente em lentes correctivas convexas/ convergentes/ positivas (deslocam o ponto focal para a retina).

Miopia

Definição 
Ametropia em que a pessoa tem má visão para objectos à distância

Epidemiologia 
É a ametropia mais comum. Ocorre em 25%  das pessoas entre os 20 e 30 anos, tendo refracção inferior a -1D.

Fisiopatologia 

Na miopia, os raios de luz de um objecto à distância são focados anteriormente à retina e por isso a imagem na retina apresenta-se desfocada. Produz imagens bem definidas apenas de objetos próximos.
Na maioria dos casos ocorre por aumento do eixo do olho. A distância abaixo da qual o míope consegue ver as imagens focadas depende do grau da miopia. Um míope com cerca de 2 D (dioptrias) consegue ver objectos a cerca de 50 cm de distância.

Etiologia
Apesar da etiologia ser desconhecida existe um padrão familiar que sugere influência genética

• Axial (olho longo com poder refrativo normal)
• de índice (poder refrativo excessivo num olho de comprimento normal) 
• de curvatura (aumento da curvatura das superfícies refrativas)

Pode ter duas apresentações clinicas diferentes:
- Miopia Simples
Início em idade escolar 10/12 anos que estabiliza entre os 25-30 anos. Existe uma predisposição genética ocorrendo exacerbação a trabalho ao perto e normalmente abaixo das 6 dioptrias.
- Miopia Patológica
Surge mais precocemente e com dioptrias acima das 6. Associada a alterações degenerativas corio-retinianas e diminuição da espessura das camadas da retina.
Existe uma predisposição aumentada para descolamento da retina, glaucoma e estafiloma (ectasia de tecido uveal através de um ponto de fraqueza do globo ocular).

Manifestações Clínicas 

• Má visão para longe 
• Olhos grandes, proeminentes e semicerrados (efeito de buraco estenopeico – diminui o erro refrativo) 
• No olho míope ocorre um alongamento do globo ocular com afinamento das camadas de revestimento:
• Diminuição da espessura da esclerótica 
• Pseudoesotropia 
• Câmara anterior profunda 
• Atrofia do músculo ciliar 
• Descolamento vítreo posterior, que resulta em opacificações, como se fossem moscas volantes 
• Á fundoscopia identifica-se: 
• Áreas de Atrofia coroidorretiniana
• Crescente miópico temporal – área concêntrica de despigmentação 
• Estafiloma

Diagnóstico
O diagnóstico é normalmente feito durante o exame objectivo na consulta.
 O retinoscópio ou o autorefractómero podem ser utilizados para uma examinação inicial do estado refractivo do olho (refrecção objectiva). Podem ainda ser utilizadas diferentes lentes para determinar a refracção (refracção subjectiva).

Tratamento 
Utiliza-se lentes correctivas concavas/ divergentes ou negativas (deslocam o ponto focal para a retina). Correcção óptica da miopia deve ser o mais baixa possível, para não causar hipermetropia, o que obrigaria o doente a usar o músculo ciliar que se encontra atrofiado neste doentes.

Acuidade Visual

A acuidade visual pode ter várias definições: 

• resolução central em condições de elevado contraste
• função visual que exprime a capacidade discriminativa das formas, permitindo o reconhecimento de separação entre 2 pontos distintos.

Limite de resolução

Para que o olho perceba 2 pontos distintos temos de ter pelo menos um fotorecetor não estimulado na retina entre 2 fotorecetores estimulados. Assim teoricamente o poder máximo de resolução do olho humano corresponde ao diâmetro de um fotorecetor na fóvea ou seja, cerca de 24 segundos de arco. O limite de resolução é definido como o ângulo mínimo de resolução (24s arco) que permite ao sistema ótico identificar dois pontos como estímulos diferentes.

Avaliar a acuidade visual

A acuidade visual é testada pedindo ao doente que identifique caracteres num quadro a uma determinada distância, com símbolos a negro, num fundo branco para máximo contraste. Os caracteres denominam-se optotipos.

A tabela de Snellen com letras é um dos exemplos que pode ser usado para avaliar a acuidade visual.

Notação da AV: a acuidade visual do individuo é notada através de uma fração: Performance do indivíduo /performance standard, ou seja distancia a que o individuo reconhece o objeto e distancia standard.

Classificação da acuidade visual

• Polegadas: 20/20 – unidade utilizadas nos Ettados Unidos da América
• Métrica: 6/6 – unidade usada no Reino Unido
• Decimal: 10/10

Estes valores correspondem à distância considerada standard a que um individuo consegue identificar uma imagem com um detalhe mínimo correspondente a 1 minuto de arco. Uma visão de 20/20 ou 10/10 ou correspondente à unidade é considerada a performance nominal para a visão à distância, e corresponde à capacidade de separar visualmente linhas que se encontram separadas por 1 minuto de arco. Esta capacidade consiedrada standard funciona como um cut off arbitrário e não deve ser considerada a capacidade visual máxima ou normal, já que é frequente serem alcançadas acuidades visuais superiores em indivíduos sem patologia

Outra forma de classificar a acuidade visual:

Se o individuo for incapaz de ler a letra a qualquer distancia que lhe for apresentada deverá ser sequencialmente testada a capacidade de :

Capacidade de contar dedos à visualização de vultos à com percepção luminosa (capacidade de identificar estímulos luminosos) à sem percepção luminosa (cegueira)

Sistema óptico

Refracção

Para que um objeto possa ser visto claramente é necessário a convergência dos raios luminosos que entram paralelos no olho, no ponto focal na retina coincidente com a fóvea. Esta convergência diz-se que é a refração dos raios luminosos e que depende de determinadas estruturas que vão funcionar como lentes.

Os raios sofrem refração por estruturas que funcionam como lentes. Lente é a estrutura que vai provocar um desvio na direção dos raios luminosos.

O poder máximo de refração máximo do olho normal é de 63 dioptrias: 43 dioptrias pela córnea (a estrutura que tem maior índice refrativo), seguida do cristalino que tem um índice de refração de 10 a 20 dioptrias dependendo do fenómeno de acomodação.

Estrutura	Índice refractivo
Lágrima	-
Córnea	1.376
Humor aquosos	1.336
Cristalino – pólos	1.385
Cristalino - core	1.406
Vítreo	1.336

O índice de refracção é a capacidade de um meio desviar  a direção dos raios luminosos.

Segundo a Lei de Snell, a refracção de um feixe luminoso depende do seu ângulo de incidência e da diferença de indíce refractivo entre os meios que cruza.

O quadro representa a índice refractivo das diferentes estruturas do olho

O comprimento axial do olho “normal” é de cerca de 23,5 mm.

Mecanismo de acomodação

O mecanismo de acomodação só é permitido devido à anatomia do cristalino que se encontra suspenso pelas zónulas.  A refração aumenta quando o músculo ciliar contrai, que faz com que a zónula relaxe e o cristalino assume uma forma natural mais redonda, com aumento do diâmetro antero-posterior e por sua vez aumento do índice refrativo – permite a focagem de objetos mais próximos do plano da retina. Esta capacidade perde-se com a idade devido ao aumento da rigidez do cristalino, levando ao aparecimento da presbiopia.

A diopetria é então a unidade de medida da capacidade refrativa de uma determinada lente e consiste no recíproco da distância focal. Se o ponto focal se encontrar atrás da lente estamos na presença de uma lente convergente e o poder refrativo desta lente é considerado positivo. Se o ponto focal se encontrar à frente da lente trata-se de um sistema refrator divergente e poder refrativo da lente é negativo.

Emetropia

O olho emétrope é aquele que em repouso possui o foco da imagem exatamente na retina, usando o fenómeno de acomodação apenas para ver ao perto.

A relação entre o poder refrativo do olho e o comprimento axial do olho é balanceado e a visão é nítida. Contudo a emetropia não corresponde necessariamente a uma boa acuidade visual, já que o olho pode ter outro distúrbio que reduza a qualidade da visão.

O olho em estado de emetropia não necessita de correcção.

Ametropia

A ametropia é o erro refractivo do olho. A relação entre o poder refrativo do olho e o comprimento axial do olho é desbalanceado.

Dentro das diferentes ametropias, podemos encontrar:

·         Miopia (quando o ponto focal é anterior à retina) 

·         Hipermetropia (quando o ponto focal é posterior à retina) 

·         Astigmatismo (quando não há ponto focal)

As ametropias são provocadas por alterações no trajeto dos raios luminosos. As ametropias podem ainda ser classificadas de acordo com o que as causa.

Ametropias axiais

Relacionadas com o diâmetro A-P do olho.

O olho tem um poder refractivo normal, mas os objectos não focam na retina devido a alterações no comprimento do eixo do olho

Se o eixo for longo temos uma miopia axial

Se o eixo for curto temos uma hipermetropia axial

Ametropias refractivas (ou de índice)

Ocorrem por alteração do poder refrativo das estruturas do olho.

O olho tem um comprimento axial normal, mas os objectos não focam na retina devido a alterações refractivas (tanto da córnea como do cristalino), estando o poder refractivo aumentado ou diminuído.

Se o índice refractivo estiver aumentado temos um miopia de índice

Se o índice refractivo estiver diminuído temos uma hipermetropia de índice

Ametropias de curvatura de superficie

Ocorre por alterações de curvatura da córnea ou do cristalino

Se a curvatura for pequena temos uma hipermetropia de curvatura

Se a curvatura for grande temos uma miopia de curvatura

Se a curvatura for irregular temos astigmatismo

Ametropias de posição

Ocorrem por deslocamento anterior ou posterior do cristalino

Se o deslocamento for anterior temos uma miopia

Se o deslocamento for posterior temos uma hipermetropia

As ametropias de superfície são causadas por qualquer alteração da curvatura da córnea ou do cristalino.

Afaquia – define-se pela ausência de cristalino.