Astigmatismo

O astigmatismo é uma anomalia refrativa da curvatura dos raios refrativos, por isso os raios luminosos paralelos não são capazes de convergir num único ponto focal.
 Deve-se a uma refração desigual dos diferentes meridianos do olho. Ametropia em que a pessoa apresenta uma imagem distorcida para perto e para longe.

Afecta 15% da população. 50% recém nascidos. 42% ≥ 0,5 D; 20% > 1,00 D.

A nivel fisiopatológico:
No astigmatismo surgem vários pontos de focagem em diferentes eixos. Uma córnea normal é redonda e lisa. Nos casos de astigmatismo, a curvatura da córnea é mais ovalada. Este desajuste faz com que a luz se refracte por vários pontos da retina em vez de se focar em apenas um. Para as pessoas que sofrem de astigmatismo, todos os objetos, próximos ou distantes, ficam distorcidos. As imagens ficam embaçadas porque alguns dos raios de luz são focalizados e outros não.

O astigmatismo pode ser classificado como regular, irregular, interno ou externo

Astigmatismo regular
Quando envolve apenas 2 meridianos principais aproximadamente perpendiculares um ao outro.

Curvatura do meridiano vertical é diferente da a curvatura do meridiano horizontal (uma curvatura é maior que a outra).

Os feixes de luz correspondente ao meridiano com maior curvatura são mais refractados. Por exemplo, se o meridiano vertical tiver maior curvatura que o horizontal, os feixes de luz horizontais são refractados normalmente enquanto que os feixes verticais sofrem maior refracção. Isto resulta em 2 focos.

Astigmatismo irregular
A curvatura e o poder refrativo dos vários meridianos é diferente existindo múltiplos pontos focais que produzem imagens totalmente desfocadas na retina. Ocorre quando a curvatura da córnea é muito desigual. Neste caso, o defeito costuma ser provocado por cicatrizes na córnea consequentes a feridas ou processos inflamatórios, normalmente de origem infecciosa. Por trauma, catarata, queratocone (doença corneana degenerativa, em que a córnea vai ficando na forma de um cone).

Na imagem consegue-.se ver o formato em cone.

Pode-se dividir também em: interno (quando se relaciona com qualquer outro meio refrativo –face interna da córnea ou cristalino, também conhecido por astigmatismo lenticular) e externo (quando envolve a face externa da córnea).

Manifestações clínicas: visão desfocada, astenopia (quando tentam compensar o erro refrativo por acomodação) e diplopia monocular (ver duplo).

Tratamento 
Vai depender do tipo de astigmatismo.

• Não são utilizadas lentes esféricas mas sim lentes cilíndricas, já que estas possuem poder refrativo em apenas 1 eixo. 
• Mas só o astigmatismo regular é corrigido com este tipo de lentes, ou seja só este tipo de astigmatismo é corrigido com óculos. 
• Astigmatismo regular – lentes cilíndricas (único em que se trata com óculos) 
• Astigmatismo irregular externo, associado à superfície anterior da córnea - pode ser corrigido com Lentes de contacto rígidas, Queratoplastia, Cirurgia refractiva.
• Astigmatismo irregular interno – normalmente associado a alterações do cristalino – colocar lente Intraocular.

Hipermetropia

Definição 
Ametropia em que a pessoa tem má visão ao perto

Epidemiologia 
Existe hipermetropia do recém-nascido fisiológica que diminui nos primeiros anos de vida. Contudo cerca de 20% dos jovens adultos apresenta hipermetropia superior a 1D (dioptria).

Fisiopatologia 
Na hipermetropia, os raios de luz paralelos de um objecto convergem num ponto luminoso atrás da retina.

Etiologia

• Axial (olho muito pequeno) 
• de índice (poder refrativo insuficiente num olho de tamanho normal – menos frequente) 
• de curvatura – curvatura pequena das superficies refrativas 
• afaquia (ausência de cristalino) 

Manifestações Clínicas 

• Visão desfocada para perto; 
• O individuo hipermétrope tem de estar sempre em acomodação para trazer o ponto focal para a retina. Esta acomodação constante por contração do musculo ciliar leva a sintomas de cansaço chamada de: Astenopia acomodativa – devido a contração constante do músculo ciliar na tentativa de focagem – com sintomas de cefaleias, dor e lacrimejo;
• Estrabismo convergente acomodativo, pode ocorrer principalmente em crianças;
• O olho hipermétrope possui um diâmetro Antero-Posterior (A-P) pequeno associado muitas vezes a uma câmara anterior pouco profunda (baixa) o que pode levar a um aumento do risco de glaucoma de ângulo fechado;
• Vasos com trajecto turtuoso,
• Hipertrofia do músculo ciliar.

Diagnóstico 
O diagnóstico é normalmente feito durante o exame objectivo na consulta.
O retinoscópio ou o autorefractómero podem ser utilizados para uma examinação inicial do estado refractivo do olho (refrecção objectiva). Podem ainda ser utilizadas diferentes lentes para determinar a refracção (refracção subjectiva).

Tratamento 
O tratamento consiste essencialmente em lentes correctivas convexas/ convergentes/ positivas (deslocam o ponto focal para a retina).

Anatomia Interna do Olho

O globo ocular pode ser dividido em 3 espaços distintos:

• Câmara Anterior: Humor Aquoso 
• Câmara Posterior:  Humor Aquoso (as câmaras são separadas pela íris)
• Cavidade Vítrea: Espaço de grandes dimensões, responsável por cerca de 4/5 do volume total do olho. Situa-se entre a face posterior do cristalino e a retina. É ocupado pelo Humor  Vítreo, constituído maioritariamente por ácido hialurónico. Quando é perdido, não é novamente formado, ao contrário do aquoso.

As câmaras anteriores e posteriores estão separadas anatomicamente por um plano coronal que passa no centro do cristalino

Existem várias camadas do globo ocular:

1. Fibrosa – constituída pela esclerótica e córnea
2. Vascular – coróide+ corpo ciliar + iris
3. Camada nervosa (+ interna) com função Neurossensorial – formada pela retina

1. Camada Externa – fibrosa:
A camada externa (fibrosa) é constituída pela córnea e a esclerótica e serve para proteção do olho.
Esclerótica:

• Estrutura fibrosa, de coloração opaco, branco. 
• Formada por tecido conjuntivo denso, quase acelular, pouco vascularizado.
• é perfurada por vários vasos ou nervos, nomeadamente o nervo ótico que a perfura posteriormente.
• é local de inserção dos músculos extra oculares. É coberta por uma camada translúcida, a conjuntiva bulbar, que medialmente vai formar a carúncula e a prega semi lunar.

Córnea:
É a estrutura mais anterior do olho, transparente (devido ao seu conteúdo hídrico do estroma ser cerca de 70%) , avascular, mas muito inervada (pela divisão oftálmica do trigémio). Qualquer pequeno contato com a córnea provoca oclusão imediata do olho, e qualquer lesão à córnea causa dor intensa, lacrimejo, fotofobia. Funciona como uma janela otica e é a estrutura com maior poder refrativo de todo o olho (42D). O limbo corresponde à zona de junção da esclerótica com a córnea.
É subdivida em 5 camadas; 3 camadas celulares e duas membranas que separam essas camadas:

1. epitélio corneano formado por um epitélio anterior estratificado pavimentoso não queratinizado – (5 a 6 camadas celulares), que regenera rapidamente quando lesado, desde que as células estaminais do limbo se encontrem íntegras
2. membrana de Bowmann: membrana vermelha acelular, constituídas por fibras de colagénio do tipo I, não regenera. Qd lesada deixa cicatriz, chamado leucoma.
3. estroma: formado por mais ou menos 200 camadas de fibras de colagénio. Regenera lentamente
4. membrana de Descemet: membrana basal do epitélio posterior, camada acelular homogénea que separa a substancia própria do endotélio.
5. Endotélio cornano: epitélio posterior simples pavimentoso. Responsável pela transparência da córnea, não regenera e a sua densidade celular vai diminuindo com a idade.

Cristalino:
Estrutura epitelial, ectodérmica, sem vasos ou nervos, é uma lente biconvexa, transparente, que é mantida em posição dentro do globo ocular por um sistema suspensor.
A curvatura da face posterior é superior à curvatura da face anterior e é a estrutura a seguir à córnea com maior poder refrativo.
Radialmente ao cristalino encontram-se as fibras zonulares que se inserem no equador ligando o cristalino ao corpo ciliar.
O cristalino diferencia-se durante a gestação:

1. numa camada anterior de células epiteliais (camada germinativa com atividade mitótica durante toda a vida), 
2. numa cápsula acelular que vai corresponder a uma membrana basal robusta, e 
3. numa camada de células posteriores que vão sofrendo citodiferenciação em fibras do cristalino durante toda a vida. 

Ou seja, à superfície apresenta então células mais jovens com atividade mitotica e vai haver deposição concêntrica central das células mais antigas aumentando portanto o peso e densidade do cristalino com a idade. Sendo assim podemos então identificar do centro para a periferia estas camadas ou núcleos:

• Núcleo embrionário
• Núcleo fetal
• Núcleo infantil
• Núcleo adulto
• Córtex, epitélio e cápsula. 

Camada Média
A camada média (ou vascular ou tracto uveal ou úvea) é formada pela íris (anterior), corpo ciliar e a coróide (posterior).

Íris:
Estrutura circular que se projeta anteriormente a partir do corpo ciliar, e que corresponde à parte colorida do olho, pigmentada, altamente vascular. Protege o olho da entrada de raios luminosos
Tem uma abertura central, a pupila que permite a entrada dos raios luminosos. A pupila tem uma aparência preta mas é totalmente transparente e todas as imagens que vemos passam através dela.
É constituída por duas camadas principais:

• uma camada anterior, estromal de origem mesodérmica
• uma camada posterior epitelial pigmentada, de origem ectodérmica, e por ser opaca protege o olho da entrada excessiva de raios luminosos

A cor da iris varia entre indivíduos, de acordo com o conteúdo de melanina nos melanócitos da camada estromal e da camada epitelial

• Tem 2 músculos formados por tecido muscular liso responsáveis pela abertura pupilar: 
• musc. esfíncter da pupila que é uma camada circular, inervado pelo parassimpático, que quando contrai diminui a abertura pupilar: miose
• o musc. dilatador da pupila é organizado num padrão radial, inervado pelo simpático. A sua função é controlar a entrada de luz no olho e tem papel preponderante na acuidade visual. Quando contraído ocorre midríase (aumento do tamanho pupilar). 

Corpo ciliar:
É um espessamento da coróide, encontra-se localizado entre a coroide e a raiz da íris, que forma um anel completo em torno do olho.
É composto pelo músculo ciliar (musc liso controlado pelo SN parassimpático e estas fibras chegam a este local acompanhadas pelo nervo oculomotor) e pelos processos ciliares (porção pregueada da coroideia ou pars plicata), dos quais partem as fibras zonulares que se vão inserir na membrana basal do cristalino.
A contração do músculo ciliar leva a diminuição do tamanho deste anel, que se traduz no relaxamento das fibras zonulares, e leva a alteração da forma do cristalino com aumento do seu poder refratário, com focagem dos objetos próximos – acomodação.

Coroide: maior porção da túnica média do olho,
É uma fina camada, pigmentada, altamente vascular
A sua vascularização arterial vem das artérias ciliares posteriores curtas que são ramos da artéria oftalmica, artérias ciliares posteriores longas, artérias ciliares anteriores – formam anastomoses entre elas todas formando um circulo arterial maior e menor.
A drenagem venosa da coroide faz-se através de 4 veias – as veias vorticosas – drenam nas veias oftálmicas superior e inferior que vão drenar no seio cavernoso.
Tem como função a nutrição das camadas mais externas da retina.

Camada interna
A camada interna (nervosa) é constituída pela retina que é a parte nervosa.

Retina:
É a membrana mais interna do olho, onde se encontra o nervo óptico, responsável por enviar os estímulos luminosos ao cérebro. Composta por uma parte fotorreceptora e uma não fotorreceptora (que é mais anterior), que se fundem na ora serrata (que corresponde à terminação anterior da retina neurosensorial).
Pode ser dividida numa camada mais externa, pigmentar e numa camada mais interna, sensorial. É formada por cerca de 10 camadas distintas.

Na componente sensorial existem os fotorecetores, que recebem os sinais luminosos e os transformam em sinais eletricos. Existem 2 tipos de células:

• cones (menor numero, responsáveis pela visão cromática e acuidade visual central; encontram-se principalmente na mácula e na fóvea central – pólo posterior) 
• bastonetes (que são mais numerosos e mais fotossensíveis que os cones, sendo responsáveis pela visão em situações de baixa luminosidade – condições escotópicas); encontram-se na periferia.

O processo de fototransdução começa com a absorção dos fotões pelos fotopigmentos o que provoca alterações moleculares neste pigmento com libertação de mediadores que vão provocar alterações na membrana celular com consequente hiperpolarização

A retina é uma estrutura complexa formanda histologicamente por cerca de 10 camadas distintas:

• Membrana de Bruch – membrana basal que separa a retina da coroide
• Epitélio pigmentar da retina – camada única de células altamente pigmentadas sob as quais se encontra a camada de células fotoreceptoras
• Fotoreceptores
• Membrana limitante externa – formada pelos prolongamentos das células gliais através dos quais se projetam os fotoreceptores
• Camada nuclear externa – núcleos de fotoreceptores
• Camada plexiforme externa – sinapses dos fotorecetores e células bipolares.
• Camada nuclear interna – núcleo das células bipolares +  núcleos das células horizontais e núcleos das células amácrinas.
• Camada plexiforme interna – sinapses entre as células bipolares e as células ganglionares
• Camada de células ganglionares – local onde partem os axónios que entram na formação da camada de fibras nervosas – partem daqui as fibras que vao formar o nervo óptico
• Membrana limitante interna – barreira entre a retina e o vítreo.

 As camadas internas da retina são irrigadas pela artéria central da retina que tem origem na artéria oftálmica. Entra no olho ao nível do disco óptico e divide-se  em 4 ramos:

• Temporal superior
• Temporal inferior
• Nasal superior
• Nasal inferior

O sistema venoso está organizado de uma forma semelhante, possuem uma veia central da retina que se reúne ao nível do disco óptico e drena diretamente no seio cavernoso.
As veias são mais escuras do que as artérias quando visualizamos o fundo ocular e apresentam pulsação ao nível do disco óptimo. O que vemos na oftalmoscopia não são as paredes dos vasos mas sim o sangue a correr dentro deles.
O diâmetro venoso é em regra 1.5 vezes superior ao diâmetro arterial.
As camadas mais externas da retina são alimentadas por difusão a partir das camadas de capilares da coroide (coriocapilares).

Cristalino
O cristalino (não está em nenhuma camada) é uma espécie de lente que fica dentro de nossos olhos. Está situado atrás da pupila e orienta a passagem da luz até a retina, é transparente, avascular, sem inervação, formado por duas superfícies convexas (sendo que a posterior apresenta maior curvatura). A seguir à córnea é a estrutura com maior poder refrativo. Está suspenso ao corpo ciliar através da zónula.
Apresenta 3 camadas:

• Camada anterior de células epiteliais -  Actividade mitótica,  
• Camada posterior -  Citodiferenciação em fibras do cristalino durante toda a vida (aumento da densidade e peso do cristalino; Assim as fibras mais antigas vão-se depositando no centro, podendo-se definir vários centros - Núcleo Embrionário, Núcleo Fetal, Núcleo Infantil, Núcleo Adulto, Córtex,  Epitélio,  Cápsula),
• Cápsula -  Membrana basal.

Tem a função de concentrar os raios luminosos e direcioná-los. É a estrutura responsável por ajustar o foco da visão.
À medida que os objetos ficam mais próximos, o cristalino fica mais espesso, e para objetos a distância fica mais delgado a isso chamamos de acomodação visual

Agora que já sabes mais um pouco sobre a anatomia interna do olho falaremos um pouco sobre a fisiologia do olho.