Astigmatismo

O astigmatismo é uma anomalia refrativa da curvatura dos raios refrativos, por isso os raios luminosos paralelos não são capazes de convergir num único ponto focal.
 Deve-se a uma refração desigual dos diferentes meridianos do olho. Ametropia em que a pessoa apresenta uma imagem distorcida para perto e para longe.

Afecta 15% da população. 50% recém nascidos. 42% ≥ 0,5 D; 20% > 1,00 D.

A nivel fisiopatológico:
No astigmatismo surgem vários pontos de focagem em diferentes eixos. Uma córnea normal é redonda e lisa. Nos casos de astigmatismo, a curvatura da córnea é mais ovalada. Este desajuste faz com que a luz se refracte por vários pontos da retina em vez de se focar em apenas um. Para as pessoas que sofrem de astigmatismo, todos os objetos, próximos ou distantes, ficam distorcidos. As imagens ficam embaçadas porque alguns dos raios de luz são focalizados e outros não.

O astigmatismo pode ser classificado como regular, irregular, interno ou externo

Astigmatismo regular
Quando envolve apenas 2 meridianos principais aproximadamente perpendiculares um ao outro.

Curvatura do meridiano vertical é diferente da a curvatura do meridiano horizontal (uma curvatura é maior que a outra).

Os feixes de luz correspondente ao meridiano com maior curvatura são mais refractados. Por exemplo, se o meridiano vertical tiver maior curvatura que o horizontal, os feixes de luz horizontais são refractados normalmente enquanto que os feixes verticais sofrem maior refracção. Isto resulta em 2 focos.

Astigmatismo irregular
A curvatura e o poder refrativo dos vários meridianos é diferente existindo múltiplos pontos focais que produzem imagens totalmente desfocadas na retina. Ocorre quando a curvatura da córnea é muito desigual. Neste caso, o defeito costuma ser provocado por cicatrizes na córnea consequentes a feridas ou processos inflamatórios, normalmente de origem infecciosa. Por trauma, catarata, queratocone (doença corneana degenerativa, em que a córnea vai ficando na forma de um cone).

Na imagem consegue-.se ver o formato em cone.

Pode-se dividir também em: interno (quando se relaciona com qualquer outro meio refrativo –face interna da córnea ou cristalino, também conhecido por astigmatismo lenticular) e externo (quando envolve a face externa da córnea).

Manifestações clínicas: visão desfocada, astenopia (quando tentam compensar o erro refrativo por acomodação) e diplopia monocular (ver duplo).

Tratamento 
Vai depender do tipo de astigmatismo.

• Não são utilizadas lentes esféricas mas sim lentes cilíndricas, já que estas possuem poder refrativo em apenas 1 eixo. 
• Mas só o astigmatismo regular é corrigido com este tipo de lentes, ou seja só este tipo de astigmatismo é corrigido com óculos. 
• Astigmatismo regular – lentes cilíndricas (único em que se trata com óculos) 
• Astigmatismo irregular externo, associado à superfície anterior da córnea - pode ser corrigido com Lentes de contacto rígidas, Queratoplastia, Cirurgia refractiva.
• Astigmatismo irregular interno – normalmente associado a alterações do cristalino – colocar lente Intraocular.

Hipermetropia

Definição 
Ametropia em que a pessoa tem má visão ao perto

Epidemiologia 
Existe hipermetropia do recém-nascido fisiológica que diminui nos primeiros anos de vida. Contudo cerca de 20% dos jovens adultos apresenta hipermetropia superior a 1D (dioptria).

Fisiopatologia 
Na hipermetropia, os raios de luz paralelos de um objecto convergem num ponto luminoso atrás da retina.

Etiologia

• Axial (olho muito pequeno) 
• de índice (poder refrativo insuficiente num olho de tamanho normal – menos frequente) 
• de curvatura – curvatura pequena das superficies refrativas 
• afaquia (ausência de cristalino) 

Manifestações Clínicas 

• Visão desfocada para perto; 
• O individuo hipermétrope tem de estar sempre em acomodação para trazer o ponto focal para a retina. Esta acomodação constante por contração do musculo ciliar leva a sintomas de cansaço chamada de: Astenopia acomodativa – devido a contração constante do músculo ciliar na tentativa de focagem – com sintomas de cefaleias, dor e lacrimejo;
• Estrabismo convergente acomodativo, pode ocorrer principalmente em crianças;
• O olho hipermétrope possui um diâmetro Antero-Posterior (A-P) pequeno associado muitas vezes a uma câmara anterior pouco profunda (baixa) o que pode levar a um aumento do risco de glaucoma de ângulo fechado;
• Vasos com trajecto turtuoso,
• Hipertrofia do músculo ciliar.

Diagnóstico 
O diagnóstico é normalmente feito durante o exame objectivo na consulta.
O retinoscópio ou o autorefractómero podem ser utilizados para uma examinação inicial do estado refractivo do olho (refrecção objectiva). Podem ainda ser utilizadas diferentes lentes para determinar a refracção (refracção subjectiva).

Tratamento 
O tratamento consiste essencialmente em lentes correctivas convexas/ convergentes/ positivas (deslocam o ponto focal para a retina).

Miopia

Definição 
Ametropia em que a pessoa tem má visão para objectos à distância

Epidemiologia 
É a ametropia mais comum. Ocorre em 25%  das pessoas entre os 20 e 30 anos, tendo refracção inferior a -1D.

Fisiopatologia 

Na miopia, os raios de luz de um objecto à distância são focados anteriormente à retina e por isso a imagem na retina apresenta-se desfocada. Produz imagens bem definidas apenas de objetos próximos.
Na maioria dos casos ocorre por aumento do eixo do olho. A distância abaixo da qual o míope consegue ver as imagens focadas depende do grau da miopia. Um míope com cerca de 2 D (dioptrias) consegue ver objectos a cerca de 50 cm de distância.

Etiologia
Apesar da etiologia ser desconhecida existe um padrão familiar que sugere influência genética

• Axial (olho longo com poder refrativo normal)
• de índice (poder refrativo excessivo num olho de comprimento normal) 
• de curvatura (aumento da curvatura das superfícies refrativas)

Pode ter duas apresentações clinicas diferentes:
- Miopia Simples
Início em idade escolar 10/12 anos que estabiliza entre os 25-30 anos. Existe uma predisposição genética ocorrendo exacerbação a trabalho ao perto e normalmente abaixo das 6 dioptrias.
- Miopia Patológica
Surge mais precocemente e com dioptrias acima das 6. Associada a alterações degenerativas corio-retinianas e diminuição da espessura das camadas da retina.
Existe uma predisposição aumentada para descolamento da retina, glaucoma e estafiloma (ectasia de tecido uveal através de um ponto de fraqueza do globo ocular).

Manifestações Clínicas 

• Má visão para longe 
• Olhos grandes, proeminentes e semicerrados (efeito de buraco estenopeico – diminui o erro refrativo) 
• No olho míope ocorre um alongamento do globo ocular com afinamento das camadas de revestimento:
• Diminuição da espessura da esclerótica 
• Pseudoesotropia 
• Câmara anterior profunda 
• Atrofia do músculo ciliar 
• Descolamento vítreo posterior, que resulta em opacificações, como se fossem moscas volantes 
• Á fundoscopia identifica-se: 
• Áreas de Atrofia coroidorretiniana
• Crescente miópico temporal – área concêntrica de despigmentação 
• Estafiloma

Diagnóstico
O diagnóstico é normalmente feito durante o exame objectivo na consulta.
 O retinoscópio ou o autorefractómero podem ser utilizados para uma examinação inicial do estado refractivo do olho (refrecção objectiva). Podem ainda ser utilizadas diferentes lentes para determinar a refracção (refracção subjectiva).

Tratamento 
Utiliza-se lentes correctivas concavas/ divergentes ou negativas (deslocam o ponto focal para a retina). Correcção óptica da miopia deve ser o mais baixa possível, para não causar hipermetropia, o que obrigaria o doente a usar o músculo ciliar que se encontra atrofiado neste doentes.

Acuidade Visual

A acuidade visual pode ter várias definições: 

• resolução central em condições de elevado contraste
• função visual que exprime a capacidade discriminativa das formas, permitindo o reconhecimento de separação entre 2 pontos distintos.

Limite de resolução

Para que o olho perceba 2 pontos distintos temos de ter pelo menos um fotorecetor não estimulado na retina entre 2 fotorecetores estimulados. Assim teoricamente o poder máximo de resolução do olho humano corresponde ao diâmetro de um fotorecetor na fóvea ou seja, cerca de 24 segundos de arco. O limite de resolução é definido como o ângulo mínimo de resolução (24s arco) que permite ao sistema ótico identificar dois pontos como estímulos diferentes.

Avaliar a acuidade visual

A acuidade visual é testada pedindo ao doente que identifique caracteres num quadro a uma determinada distância, com símbolos a negro, num fundo branco para máximo contraste. Os caracteres denominam-se optotipos.

A tabela de Snellen com letras é um dos exemplos que pode ser usado para avaliar a acuidade visual.

Notação da AV: a acuidade visual do individuo é notada através de uma fração: Performance do indivíduo /performance standard, ou seja distancia a que o individuo reconhece o objeto e distancia standard.

Classificação da acuidade visual

• Polegadas: 20/20 – unidade utilizadas nos Ettados Unidos da América
• Métrica: 6/6 – unidade usada no Reino Unido
• Decimal: 10/10

Estes valores correspondem à distância considerada standard a que um individuo consegue identificar uma imagem com um detalhe mínimo correspondente a 1 minuto de arco. Uma visão de 20/20 ou 10/10 ou correspondente à unidade é considerada a performance nominal para a visão à distância, e corresponde à capacidade de separar visualmente linhas que se encontram separadas por 1 minuto de arco. Esta capacidade consiedrada standard funciona como um cut off arbitrário e não deve ser considerada a capacidade visual máxima ou normal, já que é frequente serem alcançadas acuidades visuais superiores em indivíduos sem patologia

Outra forma de classificar a acuidade visual:

Se o individuo for incapaz de ler a letra a qualquer distancia que lhe for apresentada deverá ser sequencialmente testada a capacidade de :

Capacidade de contar dedos à visualização de vultos à com percepção luminosa (capacidade de identificar estímulos luminosos) à sem percepção luminosa (cegueira)

Sistema óptico

Refracção

Para que um objeto possa ser visto claramente é necessário a convergência dos raios luminosos que entram paralelos no olho, no ponto focal na retina coincidente com a fóvea. Esta convergência diz-se que é a refração dos raios luminosos e que depende de determinadas estruturas que vão funcionar como lentes.

Os raios sofrem refração por estruturas que funcionam como lentes. Lente é a estrutura que vai provocar um desvio na direção dos raios luminosos.

O poder máximo de refração máximo do olho normal é de 63 dioptrias: 43 dioptrias pela córnea (a estrutura que tem maior índice refrativo), seguida do cristalino que tem um índice de refração de 10 a 20 dioptrias dependendo do fenómeno de acomodação.

Estrutura	Índice refractivo
Lágrima	-
Córnea	1.376
Humor aquosos	1.336
Cristalino – pólos	1.385
Cristalino - core	1.406
Vítreo	1.336

O índice de refracção é a capacidade de um meio desviar  a direção dos raios luminosos.

Segundo a Lei de Snell, a refracção de um feixe luminoso depende do seu ângulo de incidência e da diferença de indíce refractivo entre os meios que cruza.

O quadro representa a índice refractivo das diferentes estruturas do olho

O comprimento axial do olho “normal” é de cerca de 23,5 mm.

Mecanismo de acomodação

O mecanismo de acomodação só é permitido devido à anatomia do cristalino que se encontra suspenso pelas zónulas.  A refração aumenta quando o músculo ciliar contrai, que faz com que a zónula relaxe e o cristalino assume uma forma natural mais redonda, com aumento do diâmetro antero-posterior e por sua vez aumento do índice refrativo – permite a focagem de objetos mais próximos do plano da retina. Esta capacidade perde-se com a idade devido ao aumento da rigidez do cristalino, levando ao aparecimento da presbiopia.

A diopetria é então a unidade de medida da capacidade refrativa de uma determinada lente e consiste no recíproco da distância focal. Se o ponto focal se encontrar atrás da lente estamos na presença de uma lente convergente e o poder refrativo desta lente é considerado positivo. Se o ponto focal se encontrar à frente da lente trata-se de um sistema refrator divergente e poder refrativo da lente é negativo.

Emetropia

O olho emétrope é aquele que em repouso possui o foco da imagem exatamente na retina, usando o fenómeno de acomodação apenas para ver ao perto.

A relação entre o poder refrativo do olho e o comprimento axial do olho é balanceado e a visão é nítida. Contudo a emetropia não corresponde necessariamente a uma boa acuidade visual, já que o olho pode ter outro distúrbio que reduza a qualidade da visão.

O olho em estado de emetropia não necessita de correcção.

Ametropia

A ametropia é o erro refractivo do olho. A relação entre o poder refrativo do olho e o comprimento axial do olho é desbalanceado.

Dentro das diferentes ametropias, podemos encontrar:

·         Miopia (quando o ponto focal é anterior à retina) 

·         Hipermetropia (quando o ponto focal é posterior à retina) 

·         Astigmatismo (quando não há ponto focal)

As ametropias são provocadas por alterações no trajeto dos raios luminosos. As ametropias podem ainda ser classificadas de acordo com o que as causa.

Ametropias axiais

Relacionadas com o diâmetro A-P do olho.

O olho tem um poder refractivo normal, mas os objectos não focam na retina devido a alterações no comprimento do eixo do olho

Se o eixo for longo temos uma miopia axial

Se o eixo for curto temos uma hipermetropia axial

Ametropias refractivas (ou de índice)

Ocorrem por alteração do poder refrativo das estruturas do olho.

O olho tem um comprimento axial normal, mas os objectos não focam na retina devido a alterações refractivas (tanto da córnea como do cristalino), estando o poder refractivo aumentado ou diminuído.

Se o índice refractivo estiver aumentado temos um miopia de índice

Se o índice refractivo estiver diminuído temos uma hipermetropia de índice

Ametropias de curvatura de superficie

Ocorre por alterações de curvatura da córnea ou do cristalino

Se a curvatura for pequena temos uma hipermetropia de curvatura

Se a curvatura for grande temos uma miopia de curvatura

Se a curvatura for irregular temos astigmatismo

Ametropias de posição

Ocorrem por deslocamento anterior ou posterior do cristalino

Se o deslocamento for anterior temos uma miopia

Se o deslocamento for posterior temos uma hipermetropia

As ametropias de superfície são causadas por qualquer alteração da curvatura da córnea ou do cristalino.

Afaquia – define-se pela ausência de cristalino. 

Anatomia Interna do Olho

O globo ocular pode ser dividido em 3 espaços distintos:

• Câmara Anterior: Humor Aquoso 
• Câmara Posterior:  Humor Aquoso (as câmaras são separadas pela íris)
• Cavidade Vítrea: Espaço de grandes dimensões, responsável por cerca de 4/5 do volume total do olho. Situa-se entre a face posterior do cristalino e a retina. É ocupado pelo Humor  Vítreo, constituído maioritariamente por ácido hialurónico. Quando é perdido, não é novamente formado, ao contrário do aquoso.

As câmaras anteriores e posteriores estão separadas anatomicamente por um plano coronal que passa no centro do cristalino

Existem várias camadas do globo ocular:

1. Fibrosa – constituída pela esclerótica e córnea
2. Vascular – coróide+ corpo ciliar + iris
3. Camada nervosa (+ interna) com função Neurossensorial – formada pela retina

1. Camada Externa – fibrosa:
A camada externa (fibrosa) é constituída pela córnea e a esclerótica e serve para proteção do olho.
Esclerótica:

• Estrutura fibrosa, de coloração opaco, branco. 
• Formada por tecido conjuntivo denso, quase acelular, pouco vascularizado.
• é perfurada por vários vasos ou nervos, nomeadamente o nervo ótico que a perfura posteriormente.
• é local de inserção dos músculos extra oculares. É coberta por uma camada translúcida, a conjuntiva bulbar, que medialmente vai formar a carúncula e a prega semi lunar.

Córnea:
É a estrutura mais anterior do olho, transparente (devido ao seu conteúdo hídrico do estroma ser cerca de 70%) , avascular, mas muito inervada (pela divisão oftálmica do trigémio). Qualquer pequeno contato com a córnea provoca oclusão imediata do olho, e qualquer lesão à córnea causa dor intensa, lacrimejo, fotofobia. Funciona como uma janela otica e é a estrutura com maior poder refrativo de todo o olho (42D). O limbo corresponde à zona de junção da esclerótica com a córnea.
É subdivida em 5 camadas; 3 camadas celulares e duas membranas que separam essas camadas:

1. epitélio corneano formado por um epitélio anterior estratificado pavimentoso não queratinizado – (5 a 6 camadas celulares), que regenera rapidamente quando lesado, desde que as células estaminais do limbo se encontrem íntegras
2. membrana de Bowmann: membrana vermelha acelular, constituídas por fibras de colagénio do tipo I, não regenera. Qd lesada deixa cicatriz, chamado leucoma.
3. estroma: formado por mais ou menos 200 camadas de fibras de colagénio. Regenera lentamente
4. membrana de Descemet: membrana basal do epitélio posterior, camada acelular homogénea que separa a substancia própria do endotélio.
5. Endotélio cornano: epitélio posterior simples pavimentoso. Responsável pela transparência da córnea, não regenera e a sua densidade celular vai diminuindo com a idade.

Cristalino:
Estrutura epitelial, ectodérmica, sem vasos ou nervos, é uma lente biconvexa, transparente, que é mantida em posição dentro do globo ocular por um sistema suspensor.
A curvatura da face posterior é superior à curvatura da face anterior e é a estrutura a seguir à córnea com maior poder refrativo.
Radialmente ao cristalino encontram-se as fibras zonulares que se inserem no equador ligando o cristalino ao corpo ciliar.
O cristalino diferencia-se durante a gestação:

1. numa camada anterior de células epiteliais (camada germinativa com atividade mitótica durante toda a vida), 
2. numa cápsula acelular que vai corresponder a uma membrana basal robusta, e 
3. numa camada de células posteriores que vão sofrendo citodiferenciação em fibras do cristalino durante toda a vida. 

Ou seja, à superfície apresenta então células mais jovens com atividade mitotica e vai haver deposição concêntrica central das células mais antigas aumentando portanto o peso e densidade do cristalino com a idade. Sendo assim podemos então identificar do centro para a periferia estas camadas ou núcleos:

• Núcleo embrionário
• Núcleo fetal
• Núcleo infantil
• Núcleo adulto
• Córtex, epitélio e cápsula. 

Camada Média
A camada média (ou vascular ou tracto uveal ou úvea) é formada pela íris (anterior), corpo ciliar e a coróide (posterior).

Íris:
Estrutura circular que se projeta anteriormente a partir do corpo ciliar, e que corresponde à parte colorida do olho, pigmentada, altamente vascular. Protege o olho da entrada de raios luminosos
Tem uma abertura central, a pupila que permite a entrada dos raios luminosos. A pupila tem uma aparência preta mas é totalmente transparente e todas as imagens que vemos passam através dela.
É constituída por duas camadas principais:

• uma camada anterior, estromal de origem mesodérmica
• uma camada posterior epitelial pigmentada, de origem ectodérmica, e por ser opaca protege o olho da entrada excessiva de raios luminosos

A cor da iris varia entre indivíduos, de acordo com o conteúdo de melanina nos melanócitos da camada estromal e da camada epitelial

• Tem 2 músculos formados por tecido muscular liso responsáveis pela abertura pupilar: 
• musc. esfíncter da pupila que é uma camada circular, inervado pelo parassimpático, que quando contrai diminui a abertura pupilar: miose
• o musc. dilatador da pupila é organizado num padrão radial, inervado pelo simpático. A sua função é controlar a entrada de luz no olho e tem papel preponderante na acuidade visual. Quando contraído ocorre midríase (aumento do tamanho pupilar). 

Corpo ciliar:
É um espessamento da coróide, encontra-se localizado entre a coroide e a raiz da íris, que forma um anel completo em torno do olho.
É composto pelo músculo ciliar (musc liso controlado pelo SN parassimpático e estas fibras chegam a este local acompanhadas pelo nervo oculomotor) e pelos processos ciliares (porção pregueada da coroideia ou pars plicata), dos quais partem as fibras zonulares que se vão inserir na membrana basal do cristalino.
A contração do músculo ciliar leva a diminuição do tamanho deste anel, que se traduz no relaxamento das fibras zonulares, e leva a alteração da forma do cristalino com aumento do seu poder refratário, com focagem dos objetos próximos – acomodação.

Coroide: maior porção da túnica média do olho,
É uma fina camada, pigmentada, altamente vascular
A sua vascularização arterial vem das artérias ciliares posteriores curtas que são ramos da artéria oftalmica, artérias ciliares posteriores longas, artérias ciliares anteriores – formam anastomoses entre elas todas formando um circulo arterial maior e menor.
A drenagem venosa da coroide faz-se através de 4 veias – as veias vorticosas – drenam nas veias oftálmicas superior e inferior que vão drenar no seio cavernoso.
Tem como função a nutrição das camadas mais externas da retina.

Camada interna
A camada interna (nervosa) é constituída pela retina que é a parte nervosa.

Retina:
É a membrana mais interna do olho, onde se encontra o nervo óptico, responsável por enviar os estímulos luminosos ao cérebro. Composta por uma parte fotorreceptora e uma não fotorreceptora (que é mais anterior), que se fundem na ora serrata (que corresponde à terminação anterior da retina neurosensorial).
Pode ser dividida numa camada mais externa, pigmentar e numa camada mais interna, sensorial. É formada por cerca de 10 camadas distintas.

Na componente sensorial existem os fotorecetores, que recebem os sinais luminosos e os transformam em sinais eletricos. Existem 2 tipos de células:

• cones (menor numero, responsáveis pela visão cromática e acuidade visual central; encontram-se principalmente na mácula e na fóvea central – pólo posterior) 
• bastonetes (que são mais numerosos e mais fotossensíveis que os cones, sendo responsáveis pela visão em situações de baixa luminosidade – condições escotópicas); encontram-se na periferia.

O processo de fototransdução começa com a absorção dos fotões pelos fotopigmentos o que provoca alterações moleculares neste pigmento com libertação de mediadores que vão provocar alterações na membrana celular com consequente hiperpolarização

A retina é uma estrutura complexa formanda histologicamente por cerca de 10 camadas distintas:

• Membrana de Bruch – membrana basal que separa a retina da coroide
• Epitélio pigmentar da retina – camada única de células altamente pigmentadas sob as quais se encontra a camada de células fotoreceptoras
• Fotoreceptores
• Membrana limitante externa – formada pelos prolongamentos das células gliais através dos quais se projetam os fotoreceptores
• Camada nuclear externa – núcleos de fotoreceptores
• Camada plexiforme externa – sinapses dos fotorecetores e células bipolares.
• Camada nuclear interna – núcleo das células bipolares +  núcleos das células horizontais e núcleos das células amácrinas.
• Camada plexiforme interna – sinapses entre as células bipolares e as células ganglionares
• Camada de células ganglionares – local onde partem os axónios que entram na formação da camada de fibras nervosas – partem daqui as fibras que vao formar o nervo óptico
• Membrana limitante interna – barreira entre a retina e o vítreo.

 As camadas internas da retina são irrigadas pela artéria central da retina que tem origem na artéria oftálmica. Entra no olho ao nível do disco óptico e divide-se  em 4 ramos:

• Temporal superior
• Temporal inferior
• Nasal superior
• Nasal inferior

O sistema venoso está organizado de uma forma semelhante, possuem uma veia central da retina que se reúne ao nível do disco óptico e drena diretamente no seio cavernoso.
As veias são mais escuras do que as artérias quando visualizamos o fundo ocular e apresentam pulsação ao nível do disco óptimo. O que vemos na oftalmoscopia não são as paredes dos vasos mas sim o sangue a correr dentro deles.
O diâmetro venoso é em regra 1.5 vezes superior ao diâmetro arterial.
As camadas mais externas da retina são alimentadas por difusão a partir das camadas de capilares da coroide (coriocapilares).

Cristalino
O cristalino (não está em nenhuma camada) é uma espécie de lente que fica dentro de nossos olhos. Está situado atrás da pupila e orienta a passagem da luz até a retina, é transparente, avascular, sem inervação, formado por duas superfícies convexas (sendo que a posterior apresenta maior curvatura). A seguir à córnea é a estrutura com maior poder refrativo. Está suspenso ao corpo ciliar através da zónula.
Apresenta 3 camadas:

• Camada anterior de células epiteliais -  Actividade mitótica,  
• Camada posterior -  Citodiferenciação em fibras do cristalino durante toda a vida (aumento da densidade e peso do cristalino; Assim as fibras mais antigas vão-se depositando no centro, podendo-se definir vários centros - Núcleo Embrionário, Núcleo Fetal, Núcleo Infantil, Núcleo Adulto, Córtex,  Epitélio,  Cápsula),
• Cápsula -  Membrana basal.

Tem a função de concentrar os raios luminosos e direcioná-los. É a estrutura responsável por ajustar o foco da visão.
À medida que os objetos ficam mais próximos, o cristalino fica mais espesso, e para objetos a distância fica mais delgado a isso chamamos de acomodação visual

Agora que já sabes mais um pouco sobre a anatomia interna do olho falaremos um pouco sobre a fisiologia do olho.

Fisiologia do Olho Humano

Formação de imagens no olho humano

No olho, a luz atravessa a córnea, o humor aquoso, o cristalino e o humor vítreo e dirige-se para a retina, que funciona como o filme fotográfico em posição invertida; a imagem formada na retina também é invertida.
O nervo óptico transmite o impulso nervoso provocado pelos raios luminosos ao cérebro, que o interpreta e nos permite ver os objetos nas posições em que realmente se encontram.
O cérebro reúne numa só imagem os impulsos nervosos provenientes dos dois olhos.
A capacidade do aparelho visual humano para perceber os relevos deve-se ao fato de serem diferentes as imagens que cada olho envia ao cérebro. Com somente um dos olhos, temos noção de apenas duas dimensões dos objetos: largura e altura. Com os dois olhos, passamos a ter noção da terceira dimensão, a profundidade.

Humores
O humor aquoso é um líquido incolor e que existe entre a córnea e o cristalino.
Humor vítreo é uma substância gelatinosa que preenche todo o espaço interno do globo ocular também entre a córnea e o cristalino. Tudo isso funciona para manter a forma esférica do olho.

Nervo óptico
É um grupo de fibras nervosas que consistem no prolongamento das células ganglionares da retina, de forma tubular, com algumas artérias (anel de zim?), que conduz as imagens captadas pela retina e fóvea, para o

córtex cerebral.
Vão desde o pólo posterior do olho ao quiasma óptico
Consiste em 3 porções principais:

• Intraocular – é identificada como o disco optico 
• Intraorbitária – começa quando o nervo abandona o olho através da lâmina crivosa  -  aqui tem uma forma de S que permite os movimentos oculares extremos
• Intracraniana – quando passa o canal optico começa o trajeto intracraniano que termina ao nível do quiasma otico. O nervo otico funciona como um prolongamento do SNC e as suas porções intraorbitária e intracraniana encontram-se envolvidas pelas meninges

Disco óptico:
Corresponde à reunião das fibras ganglionares.
Como aqui não há fotoreceptores corresponde a uma mancha cega no campo visual.
O disco apresenta uma grande variabilidade no seu tamanho de individuo para individuo. A sua coloração normal é amarelo-alaranjada e tem margens bem definidas. O anel neuroretiniano consiste na aglomeração de todas as fibras do nervo ótico e tem uma configuraçãoo característica com a porção mais delgada a corresponder à zona temporal.
A escavação é uma pequena cavitação no centro do nervo ótico, é o local mais claro do disco onde não existem fibras nervosas. O tamanho da escavação está relacionado com o tamanho do disco. Um aumento da escavação pode significar perda de fibras nervosas. O registo do tamanho da escavação faz-se através da anotação da relação escavação/disco.
A artéria e veias central da retina entram no olho ligeiramente nasal ao centro do disco

Pode ser visualizado no seu ponto de origem através da oftalmoscopia, sendo este ponto denominado de disco óptico, que apresenta frequentemente uma depressão central denominada “escavação”, onde não existem fibras nervosas. Um aumento da escavação pode significar perda de fibras óticas. O seu ponto de ligação com a retina é o ponto cego do olho (lugar de onde o nervo óptico sai do olho). É assim chamada porque não existem, no local, receptores sensoriais, não havendo, portanto, resposta à estimulação.

Vascularização do nervo óptico:
Depende do anel de Zinn que é um anel anastomótico de pequenos vasos com origem nas artérias ciliares posteriores curtas e na artéria central da retina. Estes dois vasos tem uma origem comum na artéria oftálmica que por sua vez é ramo da carótida interna.

Muitas das patologias oftalmológicas só podem ser exploradas através da visualização do Fundo ocular:

• tem uma coloração uniforme, alaranjado/avermelhado. 
• Podemos identificar nasalmente o disco ótico e temporalmente a mácula (que tem uma coloração um pouco mais escura, mas com luz verde fica amarelada, sendo chamada de mácula lútea). No centro da mácula temos a fóvea central (zona avascular), que corresponde ao ponto de maior perceção visual.

2 Tipos musculares existentes no interior da órbita:
- Músculos extrínsecos – envolvidos no movimento do próprio globo ocular e na elevação da pálpebra superior. (4 retos, 2 obliquos e o elevador da pálpebra superior)
- Músculos intrínsecos – controlam a forma do cristalino (músculo ciliar), ou o tamanho da pupila (dilatador da pupila e esfíncter da pupila)

Músculos extrínsecos ou extra-oculares

Os globos oculares têm seus movimentos conduzidos pelos músculos externos.
Dos retos, só o lateral tem inervação diferente.
Os 4 retos têm uma origem comum no anel tendinoso que se encontra no ápex da orbita, anteriormente inserem-se ao nível do globo ocular
Os músculos oblíquos não tem origem no anel tendinoso, são angulares na sua aproximação ao globo ocular, inserem-se na metade posterior do globo ao contraio dos retos.
O oblíquo superior emerge no corpo do esfenoide, insere-se no quadrante supero-externo do olho – a contração leva a olhar para baixo e para fora.
O oblíquo inferior é o único que não tem origem na porção posterior da cavidade orbitaria, emerge da porção medial do assoalho da órbita e insere-se no quadrante externo posterior do olho inferiormente ao reto lateral

Via Visual
É composta pelo nervo Óptico, quiasma Óptico (ocorre o cruzamento das fibras da metade nasal da retina, e o não cruzamento das fibras da metade temporal da retina), Feixe Óptico , Corpo Geniculado Lateral,  Radiações Ópticas e Área Visual Primária.

Anatomia Externa do Olho

Olho humano

O olho humano tem diâmetro antero-posterior de aproximadamente 24,15 mm, diâmetros horizontal e vertical ao nível do equador de aproximadamente 23,48 mm, circunferência ao equador de 75 milímetros, pesa 7,5 gramas e tem volume de 6,5 cm³.

Na anatomia externa do olho podemos identificar:

• Pálpebra superior e inferior – entre elas a fenda ou fissura palpebral. As pálpebras unem medial e lateralmente nas comissuras palpebrais.
• No bordo palpebral temos os cílios.
• Esclerótica -  estrutura fibrosa de coloração esbranquiçada recoberta por uma camada translúcida.
• Conjuntiva – medialmente vai formar duas estruturas: a carúncula e a prega semilunar
• Iris é a estrutura colorida, contráctil que protege o olho da entrada excessiva de luz
• Pupila é o espaço na zona central da íris que permite a entrada dos raios luminosos

O globo ocular encontra-se protegido pela cavidade orbitária, fica acondicionado dentro de uma cavidade óssea, com a forma de uma pirâmide quadrangular com a base anterior (delimitada pelo rebordo orbitário) e vértice posterior (que corresponde ao buraco ótico), e protegido pelas pálpebras. Existem 7 ossos distintos que formam a cavidade orbitária:

1. Frontal
2. Zigomático
3. Maxilar
4. Esfenóide
5. Lacrimal
6. Etmoide
7. Palatino

A órbita pode ser dividida anatomicamente num teto, pavimento, parede medial e parede lateral.
A proximidade da órbita com estruturas adjacentes é clinicamente relevante, nomeadamente a sua relação com os seios perinasais e as fossas cranianas média e anterior. As patologias destas estruturas podem ter repercussões ao nível orbitário, uma inflamação dos seios perinasais pode ser a causa de uma celulite orbitaria.

Buracos e fissuras
A comunicação da órbita com as estruturas adjacentes faz-se através de aberturas que são fissuras, buracos e canais.
O canal ótico abre-se na fossa craniana média e é atravessada pelo nervo ótico e pela artéria oftálmica.
A fissura orbitaria superior  (encontra-se lateralmente ao canal óptico) e permite a passagem de estruturas que vêm da fossa craniana média:

• ramos superior e inferior do nervo oculomotor (III)
  
• o nervo troclear (IV)
• nervo abducente(VI)
• os ramos lacrimal, frontal e nasociliar do nv. Oftálmico (V1)
• veia oftálmica superior

Na fissura orbitaria inferior permite a comunicação da órbita com as fossas pterigopalatina e infra-temporal e é atravessada por:

• nervo maxilar
• nervo zigomático
• veia oftálmica inferior

Pelo buraco infra orbitário passa o nervo infraorbitário, ramos do maxilar e vasos acompanhantes.

Pálpebra
Pálpebra superior e pálpebra inferior, e entre elas a fenda ou fissura palpebral. As pálpebras unem-se lateralmente e medialmente pelas comissuras palpebrais. No bordo palpebral vamos ter os cílios.
As pálpebras têm como função principal a protecção e lubrificação do globo ocular. A pálpebra superior e inferior podem ser subdivididas em 4 camadas (de fora para dentro):

1. pele (com glândulas de Moll – sudoríparas e de Zeis – sebáceas), 
2. camada muscular que permite a mobilidade palpebral
3. camada fibrosa ou tarso (possui glândulas modificadas chamadas tarsais que segregam uma substancia oleosa responsável pela estamilização do filum lacrimal) que forma o esqueleto da pálpebra
4. conjuntiva tarsal, que é vascular, e que se junta com a esclerótica bulbar, formando os fundos de saco conjuntivais. 

As pálpebras superior e inferior são semelhantes relativamente à sua estrutura básica apesar da pálpebra superior ser mais móvel, e possuir músculos mais desenvolvidos.

1. Primeira camada da pálpebra – PELE:
Separa-se da camada muscular por uma fina camada tecido conjuntivo laxo
Formada por glândulas de Moll – sudoríparas e glândulas de Zeis – sebáceas que podem ser encontradas na proximidade dos cílios
A pele palpebral superior tem a sua inervação sensitiva dependente da V1 – divisão oftálmica do trigémio
A pele palpebral inferior tem a sua inervação sensitiva dependente da V2 – divisão maxilar do trigémio
Os cílios, projetam-se anteriormente a partir da margem da pálpebra. Na palpebra superior temos cerca de 150 cilios dispostos em 3 fileiras e na pálpebra inferior cerca de 75 cilios dispostos em 2 fileiras. Tal como as sobrancelhas, a principal função dos cílios é a proteção do globo ocular da entrada de poeiras ou suor.

2. CAMADA MUSCULAR

• Músculo orbicular

Ao caminharmos posteriormente vamos encontrar a porção palpebral do músculo orbicular do olho. O músculo orbicular é formado por duas porções: porção orbital que rodeia a órbita e porção palpebral que se encontra incorporada na estrutura da pálpebra.
Função: Tem como função a oclusão da fenda palpebral.
Inervação: Nervo ciliar

• Músculo elevador da pálpebra superior

Na pálpebra superior também vamos encontrar o músculo elevador da pálpebra superior, que participa na abertura ativa do olho (FUNÇãO), tem origem no teto orbitário e insere-se na face anterior do tarso superior com algumas fibras a alcançarem a pele.
Inervação: nervo oculomotor
Este músculo apresenta um grupo de fibras musculares lisas – músculo tarsal que auxilia na manutenção da elevação da pálpebra superior sendo inervado por fibras simpáticas.
(A perda de inervação simpática – musc tarsal – provoca apenas ptose parcial; a perda da inervação do oculomotor provoca ptose completa).

3. CAMADA FIBROSA
As lâminas tarsais são as estruturas que conferem firmeza e estrutura à pálpebra. Existe:

• Tarso superior – de maiores dimensões
• Tarso inferior

São placas de tecido conjuntivo denso que se inserem em estruturas ósseas adjacentes através dos ligamentos palpebrais (medial e lateral)
No interior do tarso existem umas glândulas sebáceas modificadas que vão drenar na margem livre da pálpebra – Glândulas tarsais ou de Meibomius – segregam uma substância oleosa responsável pela estabilização do filme lacrimal.
Septo orbital – encontra-se profundamente ao músculo orbicular, e é uma extensão de periósseo, que ajuda na contenção das estruturas intra-orbitárias.

4. CONJUNTIVA TARSAL
A conjuntiva é uma fina membrana mucosa vascular que recobre:

• a face interna das pálpebras – pode ser chamada de conjuntiva tarsal ou palpebral
• se recobrir a face externa da esclerótica – conjuntiva bulbar
• no local de união destas duas porções vamos encontrar superiormente e inferiormente os fundos de saco conjuntivais
• Juntamente com a superfície da córnea estas porções da conjuntiva vão formar o saco conjuntival

A conjuntiva tarsal forma a última camada da pálpebra

Aparelho lacrimal

É formado pelas:

• glândulas lacrimais – encontra-se localizada inferiormente à margem temporal superior do osso da órbita; em condições normais não é visível ou palpável. É dividida pelo tendão do músculo elevador da pálpebra em duas porções:
• órbitária – de maiores dimensões
• palpebral – mais pequena (1/3 do volume total da glândula)
• pontos lacrimais superiores e inferiores, que correspondem á abertura lateral respetivamente dos canalículos lacrimais superiores e inferiores, que drenam no saco lacrimal, que comunica com a fossa nasal pelo ducto nasolacrimal. 
• Existem ainda múltiplas pequenas glândulas lacrimais acessórias – Kraus e Wolfring

A lágrima tem uma função importante na manutenção da integridade das estruturas do olho expostas ao ar ambiente.
O filme lacrimal é uma estrutura complexa constituída por 3 camadas diferentes:

• Camada lipídica – produzida pelas glândulas de Meibomius
• Camada aquosa -  (maiores dimensões) produzida pelas glândulas lacrimais
• Camada mucosa - produzida pelas células caliciformes da conjuntiva

Agora que ficaste a saber tudo sobre a anatomia interna vamos-te falar sobre a anatomia interna do olho.